Мочегонные препараты при асците

Мочегонное при асците



Для лечения водянки живота активно используются диуретики, мочегонное средство при асците помогает значительно облегчить состояние больного, но полностью устранить жидкость в животе они не способны.

Оглавление:

И все потому, что описываемое осложнение является вторичным, без устранения первопричины победить водянку живота невозможно. Жидкость будет постоянно скапливаться в брюшине, и провоцировать ухудшение общей симптоматики.

Любые мочегонные препараты при асците могут назначаться и на этапе постановки диагноза, желая облегчить самочувствие больного, так и быть частью развернутой комплексной терапии той болезни, которая стала первопричиной развития опасного осложнения.

Выбор мочегонного при асците зависит тоже от того, что дало толчок к развитию водянки. Спровоцировать патологию может:

  1. Сердечная недостаточность.
  2. Цирроз печени.
  3. Онкологические болезни.
  4. Почечная недостаточность.

Мочегонные препараты от асцита при сердечной недостаточности

Когда водянка появляется на фоне сердечной недостаточности, помимо увеличения окружности живота появляются отеки и на лодыжках. По мере прогрессирования заболевания они могут доходить и до колен. Правильно подобранные мочегонные средства при асците и сердечной недостаточности значительно снижают нагрузку на сердце, уменьшают давление, которое формируется внутри брюшины.



В зависимости от тяжести основного заболевания больному назначаются либо таблетки, либо внутримышечные инъекции. Предпочтение в данном случае отдается тиазидным препаратам, иногда их комбинируют с петлевыми диуретиками (Фуросемидом, этакриновой кислотой, Буметонидом или Торасемидом). Обратите внимание, Фуросемид снижает напряжение в левом желудочке сердца, поэтому данный мочегонный препарат назначается при выявлении описываемой патологии.

Диуретики при асците с циррозом печени

Когда развивается цирроз печени, больной орган не способен фильтровать необходимое количество крови, именно поэтому в брюшной полости скапливается большое количество ультрафильтрата. Он имеет жидкую фракцию, поэтому легко просачивается через стенки кровеносных сосудов. Объем жидкости зависит от тяжести заболевания. В особо тяжелых случаях он может доходить до 30 литров. Половина таких больных умирает, летальный исход наступает довольно быстро, предотвратить его помогают мочегонные препараты, которые помогают регулировать водно-солевой обмен. В такой ситуации диуретики при асците назначаются таким образом, чтобы они могли обеспечить контролируемый вывод жидкости из организма. Допустимая норма – 1 кг в день (при наличии видимых отеков) и 0,5 кг (когда видимые отеки отсутствуют).

Препаратом первой линии является Верошпирон, но при ярко выраженном асците он может оказаться малоэффективным. Его действие начинается только на третьи сутки после приема таблетки. При стремительном асците дорога каждая минута, поэтому нередко при циррозе печени назначается Верошпирон в паре с Фуросемидом или любым другим петлевым диуретиком. Доза таблеток или инъекций рассчитывается очень тщательно. Больной должен быть сориентирован на ежедневный подсчет объема выделяемой мочи и показателей взвешивания (при правильной дозировке больной должен терять в весе ежедневно не более 3 кг). Использовать самостоятельно мочегонное при асците нельзя, так как в домашних условиях невозможно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови. А это очень важно.

Нельзя принимать Верошпирон и при беременности, и при кормлении грудью. В этот период следует полностью отказаться от приема диуретиков первой линии, отдавая предпочтение петлевым мочегонным препаратам.

Мочегонные препараты при асците и почечной недостаточности

Почечная недостаточность тоже нередко становится виновником появления асцита. В этом случае возникает другой характерный симптом – появление асимметричных мешков под глазами. И в этом случае медикаментозное лечение асцита проводится под строгим контролем врача.



При почечной недостаточности могут применяться мочегонные растительного происхождения (Нефропил, например), при умеренно выраженном заболевании предпочтение отдается травам, обладающим таким же эффектам. При правильном подборе сбора удается увеличить количество выведенной мочи примерно в 25 раз.

Если асцит был спровоцирован воспалительным заболеванием почек, назначается Фуросемид. Он имеет кратковременное действие. Эффект наступает уже через полчаса и длится до 8 часов к ряду. Если его принимать раз в день, не страдает функция экскреции натрия, что очень важно при первичном заболевании. При наличии почечной недостаточности он сохраняет свое воздействие даже при очень низкой скорости фильтрационных процессов.

Данное лекарство при асците назначается и беременным. Но только в том случае, если есть угроза для жизни матери. Состав Фуросемида очень активен, лекарство способно проникать через плаценту. В случае назначения беременной этого мочегонного при асците проводится строгое наблюдение за состоянием плода. Описываемый препарат снижает лактацию, он проникает в грудное молоко, поэтому во время кормления грудью таблетки отменяются.

Медикаментозное лечение ракового асцита

Какие диуретики при асците используются, если водянка живота была спровоцирована онкологией? В большинстве случаях используется Лазикс, Верошпирон и Диакарб. Они пропиваются длительно, на их применении онкологи настаивают даже тогда, когда нет видимых эффектов. Замечено, что положительный результат мочегонные средства при онкологическом асците демонстрируют только при наличии метастаз в печени. В остальных случаях показана процедура лапарацентоза.

Источник: http://zhkt.guru/ascit-2/lechenie-47/mochegonnoe



Диуретики при асците

Оставьте комментарий 12,842

Мочегонные препараты являются неотъемлемой частью лечения водянки брюшной полости. Диуретики при асците успешно используются в традиционной медицине с 1940-х годов и неизменно показывают отличный результат. Народная медицина предлагает в качестве альтернативы мочегонные травы при асците, которые также дают положительный терапевтический эффект.

Общие сведения об асците

Асцит (водянка) — накапливание свободной жидкости в брюшной полости, вне органов. В большинстве случаев водянка является последствием другого заболевания — первопричины нарушения функционирования органов, приводящей к скоплению экссудата и транссудата. Объем жидкости в брюшине может достигать 25 л. Наиболее выраженными признаками наличия асцита является выпячивание брюшной полости и набор веса за счет увеличения объема живота. Диагностирование заболевания происходит при физическом осмотре у врача с помощью перкуссии и пальпации, а также УЗИ и КТ. Зачастую источником водянки является цирроз печени, туберкулез брюшины, метастазы в брюшину и печень при онкологии.

Причинами водянки брюшной полости могут быть:

  • заболевания печени (цирроз, рак, гепатит, тромбоз печеночных вен);
  • онкологические болезни (лимфома, саркоидоз, лейкоз, карциноматоз);
  • сердечные заболевания (сердечная недостаточность, перикардит);
  • заболевания брюшины (мезотелиома, перитонит, опухоли и кисты);
  • почечная недостаточность.

Вернуться к оглавлению



Признаки заболевания и его последствия

Заболевание способно возникнуть скоропостижно (например, вследствие тромбоза портальной вены) или формироваться последовательно, на протяжении месяцев. При малом асците живот пациента в вертикальной позиции свисает вниз, а в горизонтальной позиции становится плоским, но выступает с боков. При большом объеме асцит ярко выражен, живот твердый и выпуклый, выглядит одинаково в горизонтальной и вертикальной позиции. Самочувствие пациента значительно ухудшается, появляются боли в брюшине и ощущение натянутости живота, нарушение двигательной функции, отеки конечностей. Скопление жидкости создает давление на органы и приводит к нарушению их работоспособности. Последствиями могут быть нарушения процессов обмена веществ, расстройство пищеварения, дыхательная и сердечная недостаточность. Часто водянка осложняется спонтанно возникающим вследствие инфицирования жидкости бактериальным перитонитом.

Асцит является опасным заболеванием, способным привести к летальному исходу в достаточно короткий срок, только около 50% пациентов проживает до 2-х лет с этим заболеванием. Поэтому при малейшем подозрении необходимо обратиться к врачу для диагностики и скорее начать терапию, вовремя проведенное лечение повышает выживаемость.

Способы лечения

Для лечения водянки могут назначаться диеты с пониженным потреблением жидкости и соли. В тяжелых случаях проводится оперативное вмешательство — лапароцентез (пункция брюшной полости с целью удаления жидкости), возможна катетеризация. Более щадящим лечением является назначение диуретиков — с помощью мочегонных средств можно вывести около литра жидкости в день. Поскольку асцит в большинстве случаев является последствием другого заболевания, то и применяемое лечение зависит от заболевания, вызвавшего асцит.

Использование мочегонных средств на фоне различных заболеваний

Асцит при сердечной недостаточности

При асците, вызванном сердечной недостаточностью, часто случаются отеки нижних конечностей. Удачный выбор мочегонных препаратов поможет уменьшить нагрузку на сердце и понизить внутрибрюшное давление. Эксперты советуют назначать диуретики больным сердечной недостаточностью 2―4-й степени. При легкой сердечной недостаточности эффективны тиазидные диуретики («Гидрохлортиазид», «Хлортизид», «Индапамед», «Хлорталидон»), но при ухудшении кровообращения необходимо применение петлевого диуретика («Фуросемид», «Торасемид», «Буметонид», этакриновая кислота). Побочным действием диуретиков может быть экскреция калия из организма, поэтому может понадобиться коррекция — одновременный прием препаратов калия или применение сберегающих калий диуретиков («Спиронолактон», «Триамтерен»).

Асцит при циррозе печени

При водянке с циррозом печени назначается бессолевая диета, прием питья ограничивается до 1 л в сутки. Для регуляции водно-солевого обмена применяются мочегонные средства. Одним из часто применяемых препаратов считается «Верошпирон», но он оказывает эффект только на 3-й день после приема, поэтому при тяжелой форме асцита целесообразно совмещение с «Фуросемидом». Менее эффективен «Амилорид». «Буметанид» может заменить «Фуросемид», т. к. имеет подобное действие и эффект.



Асцит при почечной недостаточности

Рекомендуется лечить мочегонными средствами растительного происхождения, так как они оказывают более мягкое воздействие на почки. Это могут быть как диуретики («Нефропил», «Канефрон»), так и обладающие мочегонным эффектом травы в виде настоев и отваров (крапива, ромашка, душица, хвощ, лен, зверобой, расторопша). При воспалении почек, спровоцировавшем водянку, применяется «Фуросемид». При употреблении его раз в сутки функция вывода натрия не угнетается.

Асцит при онкологических заболеваниях

При раковом асците наиболее популярным назначением является мочегонный препарат «Спиронолактон», часто используют его вместе с «Фуросемидом». Могут употребляться «Лазикс», «Диакарб» и прочие подобные средства. В этом случае врачи рекомендуют употреблять мочегонные препараты вне зависимости от того, дают ли они выраженный результат.

Рекомендации по употреблению мочегонных препаратов при асците брюшной полости

При лечении водянки брюшной полости мочегонными препаратами необходим контроль результативности терапии путем подсчета диуреза и взвешивания пациента. Терапия эффективна, если выделяемая жидкость превышает потребляемую. Допустимым показателем является разница не более 500 мл ― для больных, не имеющих периферической отечности, и до 1000 мл ― больным, страдающим периферическими отеками. Большинство описываемых препаратов, кроме имеющих растительное происхождение, противопоказаны к приему во время беременности и лактации. Они могут быть использованы только по назначению врача.

Травы от асцита

Чтобы избавиться от асцита, важно излечить заболевание, вызвавшее его. Но для облегчения текущего состояния больного альтернативные методы народной медицины способны дать положительный результат. Актуально использование растительных мочегонных средств пациентам с проблемами функционирования почек или имеющим гиперчувствительность к компонентам синтетических мочегонных средств.

При водянке на почве онкологии с метастазами в печень хорошо зарекомендовала себя петрушка с молоком. Понадобится 0,5 л молока и большой пучок петрушки. Молоко вскипятить, петрушку крупно нарезать и всыпать в молоко. Смесь томить на самом малом огне около 2,5 ч, затем остудить и процедить. Принимать ежечасно по 2 ст. ложки. Хранить в прохладном месте. Петрушку можно приготовить и на воде. Для этого большой пучок петрушки залить литром воды и проварить 30 мин. Принимать каждый час по 0,5 стакана в первой половине дня.

Пациентам с онкологическим асцитом следует избегать средств, повышающих выработку организмом тромбоцитов, поскольку это побуждает к росту рака. Это относится к расторопше, разновидностям горца, крапиве, кукурузным рыльцам, пастушьей сумке и прочим мочегонным травам, содержащим витамин К.

Полезны абрикосы — они не только обладают мочегонным воздействием, но и содержат калий, количество которого в организме важно восполнять при употреблении мочегонных средств. Абрикосы можно просто есть свежими или готовить отвар из сухих плодов. Помогает при отеках и настой шиповника, который употребляется в течение дня вместо чая.

Мочегонным эффектом обладают стручки фасоли. Хвощ и березовая листва в равном сочетании увеличивают действие друг друга. Сильная мочегонная трава толокнянка (медвежье ушко) — на стакан кипятка используется не более 2 г. В аптеках имеется большой выбор мочегонных и потогонных сборов, составленных из подходящих компонентов и расфасованных в одноразовые пакетики, которые удобно использовать вместо чая.

Источник: http://etopochki.ru/diuretiki/medikamenty/mochegonnye-pri-astsite-bryushnoj-polosti.html

Мочегонные препараты (диуретики) при асците

Асцитом принято называть скопление экссудата в брюшной полости, вызванное различными первичными заболеваниями организма человека. Распознать данное заболевание можно по чувству распирания, тяжести, увеличению объёма живота, отдышке, болям брюшной полости. Лечат брюшной отёк различными средствами, но поскольку данное воспаление всегда является вторичным, говорить об эффективной терапии до того как установлена первопричина, нельзя.



Мочегонное при асците, а также пункционное удаление жидкости может назначаться как на этапе постановки диагноза (для улучшения самочувствия пациента), так и быть частью комплексного лечения болезни, вызвавшей скопление жидкости.

Выбор мочегонного средства при асците также зависит от причины, вызвавшей данное состояние пациента. В основном, жидкость в брюшной полости скапливается у больных, имеющих:

  • хроническую сердечную недостаточность,
  • цирроз печени,
  • онкологические болезни.

В зависимости от того, что стало причиной для снятия отёка, назначается соответствующий диуретик. При асците назначаются такие диуретики как Лазикс, Верошпирон, Альдактон, которые необходимо комбинировать с калийсберегающими препаратами или солями калия, чтобы снизить риск нарушения водно-электролитного обмена.

Наибольшую согласованность получило лечение мочегонными препаратами при асците, вызванного проблемами с ССС. Значительно хуже обстоят дела в терапии гепатобольных и совсем плохо с пониманием того, какие процессы вызвали скопление жидкости в брюшине у онкобольных.

Несмотря на это, во всех трёх случаях позитивные изменения наблюдаются в среднем у 65% пациентов с избыточной жидкостью в брюшной полости при применении Верошпирона в комбинации с Фуросемидом. Первый принимают по 200мг 2 раза в сутки, а второй — помг. Такая терапия позволяет выводить из организма больного около 1 литра жидкости в день, что в большинстве случаев оказывается достаточным.



Лечение мочегонными средствами может оказаться неэффективным, если:

  1. больной принимает много жидкости и натрия;
  2. диуретики используются неадекватно;
  3. у больного алкалоз, гипотония, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия, синдром Бадда-Киари, прогрессирующий цирроз печени, канцероматоз брюшины или СБП.

Часть из этих причин неэффективности применения диуретиков можно устранить, тем самым, повысив эффективность лечения мочегонными препаратами.

Источник: http://www.diuretiki.ru/mochegonnye-pokazaniya-pri/mochegonnoe-pri-ascite

Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Диагностика асцита

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

  • Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
  • Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
  • Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита.

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Анализы при асците

Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.



При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики, которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

  • Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
  • Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
  • Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
  • Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
  • Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
  • Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
  • Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
  • Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
  • Аномалии развития плода.
  • Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Другие инструментальные исследования при асците

  • Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
  • Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
  • Рентгенологическое исследование.Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких, плеврит. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
  • Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

  • При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
  • При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
  • При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
  • При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.



Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости — транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Стадии асцита

  • Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
  • Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
  • Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Механизм лечебного действия



Способ применения и дозы

Способствует выведению натрия и жидкости через почки.

Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.

Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом, так как их действие комбинируется — маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.



Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида).

Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

  • Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин, витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
  • Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
  • Альбумин (белок).Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
  • Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

  • Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
  • Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
  • Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
  • Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Диета при асците

Что рекомендуется употреблять?



Что следует полностью исключить из рациона?

  • нежирные сорта мяса (индейку, кролика);
  • нежирные сорта рыбы (судака, треску, леща);
  • обезжиренный творог;
  • обезжиренный кефир;
  • овощи;
  • фрукты;
  • зелень;
  • пшеничную крупу;
  • кисель;
  • компот.
  • соль в чистом виде;
  • жирные сорта мяса;
  • жареную пищу;
  • копчености;
  • специи;
  • алкоголь;
  • чай;
  • кофе.

Физические упражнения при асците

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Лечение асцита народными методами

  • Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
  • Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
  • Отвар из листьев мать-и-мачехи. 1 столовую ложку измельченных листьев мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
  • Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
  • Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов, 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

  • При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
  • При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
  • При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
  • При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
  • При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Лечение асцита при циррозе печени

  • Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
  • Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
  • Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
  • Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
  • Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
  • Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
  • Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
  • Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

  • Химиотерапия.Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
  • Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
  • Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

  • Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
  • Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
  • Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
  • Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
  • Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
  • Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

  • Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
  • Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
  • Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
  • Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности, опухоли и так далее).

Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.



Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе. Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

  • Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
  • Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
  • Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

  • Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.
  • Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
  • Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
  • Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
  • Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.

Источник: http://www.tiensmed.ru/news/ascit-diagnostika-lecenie.html



Асцит

Описание:

Асцит (др.-греч. ἀσκίτης — водянка, от ἀσκός — мех для хранения жидкости), брюшная водянка — скопление свободной жидкости в брюшной полости. Количество её может достигать 25 л.

Симптомы Асцита:

При большом асците живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит; на ней видны расширенные вены. Часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении незначительного количества жидкости в горизонтальном положении больного уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий живот»)

Причины Асцита:

Асцит — местное проявление общих расстройств кровообращения при болезнях сердца или результат застоя крови в брюшной полости вследствие затруднения её оттока.

— Застой крови в большом круге кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности;

— Канцероматоз брюшины при выселении раковых клеток злокачественных опухолей органов брюшной полости в полость брюшины;

— Местный лимфостаз при филяриатозе лимфатических сосудов, собирающих лимфу из органов брюшной полости, или метастазах рака в регионарные лимфатические узлы;



— Гипопротеинемические отеки при голодании, болезнях почек;

— Экссудация в брюшинную полость при перитоните различной этиологии, например, при туберкулёзе и ряд других, встречающихся редко.

Лечение Асцита:

Устранение основной болезни; для облегчения состояния больного назначают мочегонные средства, прибегают также к проколу брюшной стенки либо чрескожному дренированию и выпусканию жидкости.

Источник: http://www.24farm.ru/narushenie_obmena_veshev/ascit/

Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени

Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания



Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания, так как он связан с50% смертностью втечение двух ближайших лет [23, 26].

До настоящего времени механизмы формирования асцита при циррозе печени остаются недостаточно ясными. Каким образом накапливается жидкость в брюшной полости, в чем физиологическая сущность данного процесса, какова его связь с центральной гемодинамикой, состоянием почек и брюшины? Почему именно данный синдром является поворотным в жизни пациентов с циррозом и независимо от этиологии заболевания определяет дальнейшую выживаемость и качество жизни этих больных?

Кроме того, прогрессивный рост фармакологического рынка почти не заметен в гепатологии. Тогда как в других областях медицины, например в кардиологии, ежегодно принимаются согласительные документы по лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН), куда включаются новые мочегонные препараты, оптимизируются схемы и подходы к терапии. Лечение отечно-асцитического синдрома у кардиологического больного четко отработано, тогда как обсуждение принципов курации гепатологического пациента влечет за собой целый ряд споров и разногласий.

Эти и многие другие вопросы уже сегодня требуют своего разрешения, прежде всего для врачей-специалистов, ежедневно участвующих в лечении больных хроническими заболеваниями печени.

Механизмы возникновения асцита у больных циррозом печени



Развитие асцита обусловлено повышенной лимфопродукцией в печени в связи с блокадой оттока из нее венозной крови, однако его возникновение начинается с момента повреждения гепатоцитов, т. е. с этапа гепатита.

Основными механизмами развития отечно-асцитического синдрома являются (рис.):

• вследствие активации клеток синусоидального компартмента с развитием функциональной ПГ;

• активации процессов фиброгенеза в печени с нарушением ее сосудистого русла и развитием органической ПГ;

Остановимся на более детальном рассмотрении данных положений.



Развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) у больных циррозом печени. Характеризуется:

Выброс вазодилятаторов и цитокинов поврежденными гепатоцитами. Нарушение детоксицирующей функции печени, развитие ПКН и порто-кавального шунтирования способствуют проникновению в кровь из поврежденных гепатоцитов вазодилятаторов, таких как глюкагон, оксид азота, простагландин E, предсердный натрий-уретический гормон, вазоинтестинальный пептид, простациклин, что приводит к генерализованной вазодилятации и снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПС). При этом в эндотелии сосудов печени, под влиянием эндотоксинов и цитокинов, синтезируются мощные вазоконстрикторы, в частности эндотелин-1, что вызывает спазм сосудов. То есть происходит разобщение местного и общего кровотока, связанное с дисбалансом вазодилятирующих и вазоконстриктивных веществ, что приводит:

Активация САС и РААС. Активированные САС и РААС воздействуют на основные мишени:

Основными факторами поражения ССС при циррозе печени являются шунтирование крови с прямым токсическим воздействием на миокард биологически активных веществ (адреналина, гистамина, серотонина), дисметаболические расстройства, связанные с нарушением печеночных функций, вегетативные нарушения, длительная гиперактивация САС и РААС [7, 35, 38]. Совокупность нарушений обмена биологически активных веществ приводит к развитию так называемой метаболической кардиомиопатии с дилятацией полостей сердца и СН. Данное состояние усугубляется хронической функциональной перегрузкой сердца на фоне гиперкинетического типа кровообращения [2, 4, 6]. То есть при развитии заболевания печени развивается системная реакция, которая реализуется через вовлечение в процесс ССС, формируя аналогичные СН способы компенсации и декомпенсации с возникновением отечно-асцитического синдрома [11, 12, 34].

Основными факторами поражения почек при циррозе печени являются:

Поражение почек развивается вследствие нарушения баланса между системной вазодилятацией и почечной вазоконстрикцией. Несмотря на характерную для цирроза печени системную вазодилятацию, в почках, как и в печени, происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, уровень ренина в плазме при этом возрастает. Натрий компенсаторно усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что вызывает повышение осмолярности мочи. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объем мочи, малосолевую диету и диуретическую терапию. Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается ОПС с развитием артериальной гипотензии. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в селезенку, кожу и другие органы, таким образом происходит шунтирование коркового слоя почек. Наиболее ранним признаком включения почечного механизма при развитии асцита у больных циррозом печени является задержка натрия в организме, что проявляется снижением суточной экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль/сут [8, 16].

Задержка натрия почками — это одна из вероятных причин асцита, предшествующая накоплению асцитической жидкости. На ранних этапах она является результатом блокады венозного оттока из печени и первичной вазодилятации.

Формирование ПГ. Развитие мощного дисбаланса вазоактивных веществ, вызывающего спазм синусоидов, а также способствующего активному фиброгенезу в печени, с формированием цирротических узлов, приводят к нарушению венозного русла печени и развитию ПГ.

Обратимость асцита определяется стадией ПГ. Асцит потенциально обратим, если имеется функциональная ПГ, и необратим, если произошли изменения сосудистого русла печени и сформировалась органическая ПГ [1, 11].

Функциональная (синусоидальная) ПГ определяется [19, 23, 38]:

Органическая ПГ формируется на фоне нарушения цитоархитектоники печени, она определяется [23]:

При этом важно отметить, что даже на этапе органической ПГ сохраняется ее функциональный компонент, который можно уменьшить, используя медикаментозную терапию, направленную на коррекцию состояния САС, РААС, реологию крови и другие патогенетические звенья.

Блокада венозного и лимфатического оттока от печени. Повышенное давление в портальной системе приводит к нарушению венозного оттока из печени и непарных органов брюшной полости, что сопровождается переполнением синусоидов, усилением продукции лимфы в печени.

У больных циррозом печени объем суточного лимфооттока через грудной лимфатический проток может увеличиваться до 20 литров. Лимфа из сосудов печени и непарных органов пропотевает в брюшную полость, формирует асцит, устанавливая динамическое равновесие с процессом всасывания ее в кишечные капилляры.

Таким образом, условно можно выделить несколько уровней формирования асцита, тесно взаимосвязанных между собой:

При этом обратимость указанных изменений зависит от стадии ПГ (функциональной или органической).

В зависимости от количества асцитической жидкости и эффективности терапии выделяют:

Критериями резистентного (рефрактерного) асцита являются отсутствие снижения или снижение массы тела менее 200 г/сут у больного в течение 7 дней на фоне низкосолевой диеты (5,2 г поваренной соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также уменьшение экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль в сутки [16, 25]. О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда он не уменьшается или быстро рецидивирует после парацентеза или осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. В практике критерии резистентного асцита выявляются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.

Причинами резистентного асцита, как правило, являются:

Многие причины рефрактерности асцита являются потенциально обратимыми, поэтому своевременное их устранение может значительно повысить эффективность проводимой терапии.

Лечение асцита у больных циррозом печени

Следует отметить, что сама по себе задача терапии асцита у больных циррозом печени труднее, чем лечение других форм накопления жидкости в организме, потому что формирование отечно-асцитического синдрома является проявлением значительной декомпенсации заболевания. По результатам контролируемых исследований появление асцита значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск развития фатальных осложнений цирроза печени [27, 39], поэтому его терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения этих больных. Однако, с учетом того, что в развитии асцита задействованы сложные нейрогормональные механизмы, бездумная дегидратация может вызвать лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.

Режим, диета и потребление жидкости больными циррозом печени и асцитом. У пациентов с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 78 ммоль и менее, при этом внепочечные потери натрия могут достигать 10 ммоль/сут.

Употребление больными циррозом печени натрия более 90 ммоль/сут ведет к развитию асцита, так как каждый грамм натрия задерживает до 200 мл жидкости. Поэтому с пищей в течение суток рекомендуется употреблять не более 90 ммоль натрия (5,2 г поваренной соли), в сочетании с ограничением до 1 литра в сутки количества жидкости. При этом важно учитывать, что ограничение жидкости не показано больным с низким содержанием Nа в сыворотке крови (менее 120 ммоль/л) [16].

На сегодняшний день не опубликовано исследований, которые демонстрировали бы положительное или отрицательное влияние ограничения воды на разрешение асцита. Большинство экспертов считают, что у больных с неосложненным асцитом роль ограничения воды отсутствует. Несмотря на это во многих центрах диета с ограничением воды у пациентов с асцитом и гипонатриемией стала стандартом клинической практики. В этом вопросе существует много противоречий, и лучший подход пока не найден. Как правило, гепатологи лечат таких больных со строгим ограничением воды. С точки зрения патогенеза гипонатриемии, такое лечение является алогичным и может ухудшить тяжесть центральной гиповолемии, которая запускает неосмотическую секрецию АДГ. Еще большее повышение концентрации циркулирующего АДГ ведет к дальнейшему снижению почечной функции. Нарушенный клиренс свободной воды имеют 25–60% пациентов с цирротическим асцитом, при этом у них часто развивается спонтанная гипонатриемия.

Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли применение современных мочегонных препаратов даже в высоких дозах окажется неэффективным.

Диета должна быть по существу вегетарианской, так как большинство продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца и молочные продукты) содержат много натрия, поэтому в связи с этим рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. Рекомендуется употреблять бессолевой хлеб, масло и все блюда готовить без добавления соли. Показаны также продукты, богатые калием и микроэлементами. Энергетическая ценность диеты должна составлять

1500–2000 ккал с содержанием 70 г белка и 90 ммоль натрия в сутки.

Пациенту с асцитом рекомендуется ограничение физической активности, что способствует уменьшению количества метаболитов, образующихся в печени. Также в положении лежа несколько усиливается портальный венозный и почечный кровоток.

Общие подходы к терапии асцита у больных циррозом печени. Стратегические направления терапии асцита включают ограничение соли в пище и медикаментозное выведение избыточной жидкости из организма. Кроме этого, исходя из рассмотренных позиций патогенеза асцита у больных циррозом печени, важно решить терапевтические задачи по коррекции ПГ, ПКН, блокированию периферических вазодилятаторов, подавлению активности САС и РААС, нормализации функции ССС, почек и т. д.

Для безопасного медикаментозного выведения жидкости из организма необходимо соблюдение трех этапов:

Для перевода избыточной жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло используются:

Наиболее оптимальными бета-блокаторами у пациентов с заболеваниями печени, эффективность которых подтверждена результатами метаанализа, являются неселективные производные группы пропранолола — Анаприлин в индивидуально подобранной дозе — 40–80 мг/сут или карведилол в индивидуальной дозе — 25–50 мг/сут [3, 14, 28, 31].

Среди ИАПФ у больных циррозом печени препаратами выбора является группа лизиноприла в индивидуально подобранной (2,5–20 мг/сут) дозе или препарат с двойным путем выведения спираприл по 6 мг/сут.

В отличие от других представителей этого класса они являются готовой лекарственной формой, а их эффективность подтверждена результатами сравнительных исследований [11, 17].

Из АРА у данной категории пациентов может использоваться эпросартан в индивидуально подобранной дозе — 300–600 мг/сут. В открытых исследованиях продемонстрирована эффективность препаратов данной группы у больных циррозом печени [32, 40].

Для доставки избыточной жидкости к почкам применяют положительные инотропные средства:

Для улучшения почечной фильтрации рекомендованы:

Для блокады реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах применяются собственно диуретики (преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона).

Диуретическая терапия больных циррозом печени с асцитом. Принимая во внимание сложный патогенез развития отечно-асцитического синдрома, при его терапии используют диуретики различных фармакологических групп: антагонисты рецепторов альдостерона, калийсберегающие, петлевые, тиазидные диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени представлен на схеме 1.

Действие диуретиков при циррозе печени и асците носит многогранный характер и состоит в их влиянии на почечные структуры и внепочечные механизмы регуляции водно-электролитного баланса [9, 10], включая воздействие на уровне:

Основным принципом разгрузочной терапии отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени является получение постепенно развивающегося и стабильного диуретического эффекта, при этом препаратом выбора является спиронолактон [15, 23].

В случаях рефрактерности к терапии антагонистами альдостерона перед назначением других диуретиков, действующих на иных участках нефрона, целесообразно оценить показания для использования дополнительных терапевтических мероприятий, в частности для введения альбумина и кровезамещающих коллоидных растворов.

При выраженном отечно-асцитическом синдроме объем диуретической терапии может быть расширен за счет петлевых или тиазидных диретиков, подавляющих реабсорбцию натрия и воды.

Рекомендуется комбинированное назначение калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков, что способствует снижению риска возникновения электролитных нарушений [18, 21, 29].

Дозировку и частоту приема препарата подбирают индивидуально каждому больному. При поступлении пациента в стационар рекомендуется определить суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения [16].

При начальных признаках асцита терапия начинается одним из препаратов группы калийсберегающих диуретиков, обычно спиронолактоном. В случае неэффективности добавляют петлевой диуретик.

Наличие признаков выраженного асцита требует изначального применения комбинированной терапии, при этом спиронолактон назначается в качестве надежного партнера петлевых диуретиков.

У больных циррозом печени с умеренной и выраженной ПГ возможно начало лечения курсами антагонистов альдостерона еще до формирования асцита в минимальных (25–50 мг/сут), не изменяющих диурез, дозировках в качестве нейрогуморального модулятора, однако данная точка зрения является авторской и не подтверждена широкими клиническими испытаниями.

При декомпенсации цирроза печени (в виде развития асцита) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться его сочетания с ИАПФ или АРА, если параллельно правильно использовать активные диуретики в достижении положительного диуреза. Препарат принимают в высоких дозах (100–300 мг, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток. После достижения компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о назначении малых доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.

Для длительной поддерживающей терапии больных циррозом печени рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и бета-адрено-блокаторам (БАБ), позволяющее более полно блокировать РААС и САС.

В случаях, когда необходима замена спиронолактона, препаратом выбора является амилорид по 10–15 мг/сут.

Оптимальное соотношение спиронолактона и фуросемида 5:2, например 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида и т. д. Максимальные суточные дозы этих препаратов составляют 400 и 160 мг соответственно.

Фуросемид, в свою очередь, может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, всасывается в дистальном отделе нефрона. Вторая причина — гипокалиемия и алкалоз.

Альтернативными, в случаях неэффективности, фуросемиду петлевыми диуретиками для лечения асцита у больных циррозом печени могут рассматриваться: Урегит (этакриновая кислота) 25–50 мг/сут и буметанид, который не слабее фуросемида и применяется в дозах от 0,5 до 10 мг, что позволяет достичь оптимального диуреза.

Этакриновая кислота и тиазиды, как диуретики длительного действия, менее показаны больным циррозом печени, поскольку они способны усугублять развившиеся электролитные нарушения, и даже после их отмены могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.

Поэтому, в частности, тиазиды применяются преимущественно на этапе поддерживающей терапии и/или невозможности использовать спиронолактон. Принимая во внимания возможные побочные эффекты, тиазидные диуретики у больных циррозом печени назначают курсом не более 7–14 дней с перерывом на 3–4 дня.

Кроме вышеперечисленных, в 2006 году в России был зарегистрирован один из самых эффективных и безопасных петлевых диуретиков — торасемид (Диувер). Его стартовая доза составляет 5–10 мг, а при необходимости она может быть увеличена до 20 мг в сутки. Торасемид обладает не только более выраженным, чем фуросемид, мочегонным эффектом, но и имеет собственную активность в отношении рецепторов к альдостерону, что обеспечивает ему калийсберегающий эффект. Преимуществом является отсутствие нежелательных эффектов антагонистов альдостерона (гиперкалиемия, гирсутизм и другие), препарат обладает высокой биодоступностью (80% против 50% у фуросемида), пролонгированным эффектом (период полувыведения 3–5 часов против 1 часа у фуросемида) и мягким гипотензивным действием. Фармакокинетика торасемида мало зависит от функции почек и состояния кишечника, что обеспечивает низкий риск кумуляции препарата и меньшую, по сравнению с фуросемидом, экскрецию калия, кальция, неорганических фосфатов и магния.

При лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени возможно использовать торасемид как в качестве монотерапии, так и в сочетании с Верошпироном. Терапия торасемидом показана при декомпенсации асцита, а также в целях профилактики его возникновения в дозировках 5–20 мг, не вызывающих гипокалиемии даже при длительном приеме. Рекомендуется использовать ступенчатый подход, начиная с 5 мг/сут, увеличивать дозу на 5 мг каждые 2–3 дня до достижения эффекта. На амбулаторном этапе не рекомендуется превышать суточную дозу 20 мг, так как большее количество препарата требует частого контроля уровня калия.

Для оценки эффективности мочегонной терапии у пациентов с циррозом печени и асцитом был проведен ряд сравнительных исследований торасемида и фуросемида. Так, в двойном слепом перекрестном исследовании были сопоставлены результаты однократного приема фуросемида (80 мг) и торасемида (20 мг) внутрь у 14 больных. Торасемид превосходил фуросемид по диуретической и натрийуретической активности. У 5 пациентов наблюдался слабый ответ на прием фуросемида, при этом торасемид вызвал значительное увеличение натрийуреза и диуреза [30, 33, 36].

Аналогично в двойном слепом рандомизированном исследовании у 28 пациентов с асцитом, получавших спиронолактон (200 мг/сут), были сопоставлены результаты 6-недельной терапии торасемидом (20 мг/сут) и фуросемидом (50 мг/сут). Оба препарата оказывали сопоставимое влияние на массу тела, диурез и экскрецию мочевой кислоты, натрия и хлоридов, однако в группе торасемида экскреция калия, кальция, неорганических фосфатов и магния была ниже [30, 33, 36].

В группе из 46 больных циррозом печени, осложнившимся асцитом (рандомизированное исследование), проводили лечение торасемидом 20 мг/сут или фуросемидом 40 мг/сут в сочетании со спиронолактоном 200 мг/сут. Если не удавалось добиться снижения массы тела на 300 г/сут, дозы диуретиков каждые 3 дня увеличивали до 40, 120 и 400 мг/сут соответственно. Торасемид вызывал более выраженное увеличение диуреза, чем фуросемид, хотя в целом результаты лечения в 2 группах оказались сопоставимыми. Увеличение доз диуретиков потребовалось у 2 больных группы торасемида и у 9 пациентов группы фуросемида [33, 36].

То есть по результатам исследований торасемид может рассматриваться как альтернатива комбинированной терапии Фуросемид + Верошпирон у больных циррозом печени и асцитом.

Ингибиторы карбоангидразы не нашли широкого применения у пациентов с асцитом, так как подавление ими реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце компенсируется усилением ее в дистально расположенных сегментах канальцев.

Препараты этой группы могут использоваться в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (петлевых и/или тиазидных). Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15%), однако при этом усиливается «загрузка» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении.

Поэтому ацетазоламид (Диакарб) рекомендуется в дозе по 0,25 г трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом. Данная терапевтическая тактика способствует подкислению среды, восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых развивается алкалоз. При сочетании с Эуфиллином мочегонный эффект Диакарба увеличивается.

Для избежания развития рефрактерности и побочного действия диуретиков на пациентов с асцитом важно оценивать эффективность лечения и проводить клинико-лабораторный скрининг с определением показаний для последующей коррекции режима дозирования или отмены препаратов.

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук

ВМА им. С. М. Кирова, *СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Источник: http://www.lvrach.ru/2008/06//

×